書籍購入申し込みフォーム（会員用）

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◆会員/賛助会員 ：  会員　 賛助会員　（必ずどちらかをチェック）
【会員の方】　　　（所属支部をお選びください）
【賛助会員の方】（企業･団体をご記入ください）
◆ご注文者氏名 ： 　（例）鶏病 研一郎
◆ふりがな ： 　（例）けいびょう けんいちろう
◆TEL ： 　（例）029-836-8533（半角数字）
◆E-mail ： 　（例）info@keibyo.jp（半角英数字）
◆ご購入内容 ： 『家禽疾病学』× 冊 （購入冊数をご記入ください）
『鶏病検査マニュアル』× 冊 （　　〃　　）
◆送付先/〒･住所 ： 〒-
　（都道府県〜市町村･番地まで）
　（建物名･号室など）
　（法人名･所属部署･研究室など）
◆送付先/ TEL ： 　（例）029-836-8533（半角数字）
◆請求書の宛名 ：
請求書（および振込用紙）は、書籍と一緒に発送させて頂いております。
他にご希望等がございましたら下の通信欄↓にご記入ください。
◆通信欄 ：
　 　 【確認画面はありません】
すぐ送信されますのでご注意ください。
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